Hur kollar man kapillär återfyllnad

Vätsketerapi

Perioperativ vätskebehandling

Vätsketerapi inom anestesi samt intensivvård är kapabel vanligen indelas inom preoperativ, peroperativ samt postoperativ vätsketillförsel samt skulle sammanfattat behärska kallas på grund av perioperativ vätsketerapi.

Beskriv hur olika kroppspositioner påverkar detta venösa återflödet samt förklara den bakomliggande mekanismen.

inom intensivvården ges förstås vätsketerapi även mot icke opererade patienter. Vätsketerapi syftar mot för att underhålla alternativt återställa sålunda normal vätskebalans samt vävnadsperfusion såsom möjligt. omröstning från vätska mot infusion måste baseras vid ett god uppfattning angående den individuella patientens behov samt tillförda vätskors olika innehåll.

Basalt vätskebehov existerar cirka 30 ml/kg/dygn. enstaka frisk myndig individ äger en dagsbehov från en färglösluktlös vätska som är livsnödvändig vid ca 1500-2500 ml.

Hur kollar man kapillär återfyllnad?

Basalt behov från elektrolyter existerar ca 80 mmol Natrium, 40 mmol Kalium, 20 mmol Magnesium samt 20 mmol Fosfat.

I valet från vätska nära volymsubstitution bör man värdera;

Volymstatus och vävnadsperfusion – belöning syftar mot normovolemi, vilken kunna uppfattas vilket den intravaskulära volym liksom behövs till för att ett fåtal adekvat hjärtminutvolym samt perfusionstryck inom perifera vävnader
Syretransport –målvärde till hemoglobin sätts tillsammans hänsyn mot ålder samt kardiovaskulärt status
Koagulation– eventuell koagulationsdefekt beaktas samt korrigeras
Kolloidosmotisk effekt – önskad nivå inom plasma får vägas mot eventuella bieffekter från hyperonkotiska vätskor
Normotermi för optimal fysiologi samt koagulation.

Man bör ta hänsyn mot kända risker samt biverkningar med vätsketerapi, särskilt nära riklig tillförsel (> 3 L) samt nära SIRS.

Notera för att syntetiska kolloider ej äger visats påverka överlevnaden positivt jämfört tillsammans med kristalloida vätskor inom kontrollerade kliniska studier. Eventuell allergi skall ständigt efterforskas. All vätsketerapi besitter möglich biverkningar, även naturligt förekommande substanser. nära hypotermi bör tillförda vätskor artikel varma.

Observera att:

Saltlösningar kunna ge ödem samt nedgången mikrocirkulation angående detta ges inom massiv volym.
Samtliga kolloider kunna ge njurpåverkan tillsammans med nedgången njurfunktion nära hypovolemi alternativt hypoperfusionstillstånd.
Hydroxyetylstärkelse bör ej användas nära seriös sepsis, nära påtaglig fara till njursvikt alternativt ges mot bedömande sjuka patienter (IVA-patienter).
Albumin existerar för att föredra vilket kolloid svar nära sepsis, skallskador samt leversvikt.
Gelatiner ger relativt kortvarig volymsexpanderande påverkan inom plasma.
Dextran skall föregås från hapten (Promiten) vilket måste ordineras specifikt.
Plasma samt trombocyter existerar bara indicerat nära volymsbrist tillsammans förväntad koagulationspåverkan.

Preoperativ vätskebehandling

Preoperativt ges vanligtvis vätska mot fastande patienter likt avvaktar vid operation inom mer än 6 timmar.

Denna vätsketillförsel ges tillsammans fördel peroralt fram mot 2 timmar före ingreppet. Alternativt ges ett balanserad elektrolytlösning tillsammans glukos. enstaka vanlig regim mot patienter såsom måste vänta mer än 6 timmar existerar Glukos 2,5-5 % (25-50 mg/ml) tillsammans med elektrolyttillsatser, natrium 40-80 mmol/l samt kalium 20-40 mmol/l. Glukoslösningen förmå ges tillsammans enstaka hastighet från 1 liter per 12 timmar, vilket motsvarar cirka 80 ml/t.

Patienter vilket äger planerad operationsstart beneath dagen förmå man även ge Ringer-acetat preoperativt tillsammans med ett infusionshastighet från cirka 100 ml/h alternativt 1,5 ml/kg/timma.

Den preoperativa vätsketillförseln måste ta hänsyn mot patientens aktuella vätskestatus samt syrabasbalans.

Peroperativ vätskebehandling

Peroperativt ges vanligen balanserade elektrolytlösningar inom ett hastighet från 3-5 ml/kg/timme utan glukos. Denna tillförsel ges normalt utan volympump samt doseras manuellt genom aggregat tillsammans med slangklämma.

Hastigheten kompenserar till ett minimal operationsblödning vid 50-100 ml. nära större blödning än således bör hastigheten ökas.

Exempel vid vanliga vätskor vilket kunna ges peroperativt existerar Ringer-acetat alternativt Plasmalyte. Isoton natriumklorid reserveras till patienter tillsammans hyponatremi alternativt metabol alkalos vid bas från kräkningar.

Blodsocker bör ständigt kontrolleras nära massiv kirurgi alternativt långvarig kirurgi ovan 3 timmar. Normalt ges ej glukoslösningar peroperativt. nära hypoglykemier ges glukos inom form eller gestalt från 5 alternativt 10 % svar. nära seriös hypoglykemi beneath 3,5 mmol/l kunna glukos ges likt bolus inom enstaka 20% alternativt 30% svar samt därefter inom 10% lösning.

Ringer-acetat alternativt natriumklorid förmå ges peroperativt inom enstaka volym likt existerar 2-3 gånger förlorad blodvolym.

Tillförsel från kristalloida lösningar ersätter förlorad blodvolym tillsammans med cirka 20 % från blodförlusten. Dessa lösningar distribueras ut ifrån blodvolymen mot interstitialvätskan (ISV) beneath ett cirka halvtimmes tidsperiod, vilket medför för att den initiala expansionen från blodvolymen existerar tämligen god.

Om patienten beneath kirurgi bedöms likt hypovolem trots tillförsel från mer än 3 liter Ringer-acetat bör enstaka kolloid svar ges inom tillägg inom struktur från dextran, albumin, hydroxyetylstärkelse, gelatin alternativt plasma.

Kolloider tillsammans med hydroxyetylstärkelse kunna ges upp mot 20 ml/kg kroppsvikt per 60 minuter (motsvarande 0,33 ml/kg/min alternativt 1,2 g hydroxyetylstärkelse/kg kroppsvikt per timme), dock ej mot bedömande sjuka, patienter tillsammans sepsis alternativt njursvikt. Tillförsel från hydroxyetylstärkelse bör ges restriktivt samt upphöra sålunda snart liksom möjligt.

Den kolloidosmotiska effekten hos mänsklig albumin 20 % (såsom Albumin 200 g/l) existerar omkring fyra gånger sålunda massiv vilket till blodplasma. Hos friska försökspersoner lämnar mindre än 10 % från detta infunderade albuminet detta intravaskulära rummet beneath dem inledande 2 timmarna efter infusionen.

Bedömningen från hypovolemi beneath kirurgi existerar svår eftersom narkosmedlens hämmande inverkan vid autonoma nervsystemet ger upphov mot hypotension.

tecken vid hypovolemi är kapabel existera plötsligt blodtrycksfall, svag puls, svag artärtryckskurva tillsammans nedsänkt fyllnad, positionsberoende blodtrycksfall (ortostatism), låga centrala fyllnadstryck, positivt leg-raise test, nedsänkt cardiac output (om detta mäts), högt EVF alternativt Hb samt cirkulatorisk instabilitet nära administrering från anestesimedel.

Kontrollera gärna blodtrycksreaktion vid benlyft ifall detta existerar möjligt.

inom annat fall ge 500 ml Ringer-acetat vilket vätskebolus samt upprepa ej nära utebliven effekt.

Var extra försiktig tillsammans med förändringar samt förflyttningar nära uppläggning från sövda samt hypovolema patienter då detta enkel förmå orsaka kraftigt blodtrycksfall.

Kapillär återfyllnad definieras såsom den tidsperiod detta tar på grund av huden för att återfå sin färg efter för att tryck applicerats mot huden, exempelvis ett nagelbädd.

Äldre hypovolema patienter existerar ytterligare känsliga. ett lätt vätskebalansberäkning peroperativt existerar för att räkna tillförd mängd vätska inom struktur från kolloider samt kristalloider inklusive blodersättning minus urin samt peroperativ blodförlust. Timdiures behövs därför nära massiv kirurgi alternativt långdragen kirurgi ovan 3 timmar, eftersträva ett timdiures ovan 0,5 ml/kg/tim, trots för att detta låga flöde ej tycks ge upphov mot njurskada.

Sänkningen från artärtryck beneath narkos begränsar urinproduktionen kraftigt, vilket bör tas tillsammans med inom bedömningen. nära mindre kirurgi alternativt ingrepp mindre än 3 timmar behövs timdiures vanligtvis ej. nära övervätskning peroperativt utan god urinproduktion kunna diuretika användas intravenöst vid vanligt sätt, t ex furosemid 5-10 mg inom v.

Vid peroperativ vätsketerapi får man ständigt enstaka hemodilution.

en Hb ifall 100-110 samt EVF 30-35% anses artikel utmärkt på grund av mikrocirkulationen dock vilket Hb likt existerar optimalt existerar kontroversiellt. Yngre samt starkare patienter tål hemodilution förbättrad än äldre samt svaga patienter. Spädning mot en Hb-värde lägre än 80 g/l förmå påverka blodets koagulationsförmåga negativt samt syrgasleveransen vilket existerar beroende från Hb samt hjärtminutvolymen kunna bli otillräcklig.

nära Hb beneath 50 föreligger en omedelbart transfusionsbehov samt detta existerar vanligt tillsammans myokardischemi likt kunna ses vid EKG-förändringar. Observera för att nära tillförsel från kolloid tillsammans dextran därför reducerar trombocytadhesiviteten samt blödningsbenägenheten är kapabel öka, särskilt nära tillförsel från mer än enstaka liter Macrodex mot normalviktig vuxen.

Postoperativ vätskebehandling

Postoperativt ges oftast ett kombination från kristalloida lösningar samt glukoslösningar.

på grund av för att ge patienten en basbehov från energi beneath operationsdagen ges vanligen glukoslösning postoperativt inom form eller gestalt från 2.5 alternativt 5 % glukos tillsammans med elektrolyttillsatser. Fortsatt tillförsel är kapabel ges tillsammans med ett hastighet från ca 100 ml/t (80-120 ml/t) alternativt 1,5 ml/kg/timme. Glukoslösningar bör ej ges fortare än 10 ml/kg samt 60 minuter, dvs.

enstaka 70 kg patient bör inte någonsin ett fåtal 2.5% glukos fortare än 700 ml/timme.

I glukoslösningar tillsätts vanligen elektrolyter inom form eller gestalt från natrium 80 mmol/l (40-120) samt kalium 40 mmol/l (20-40). Tillsatser från natrium samt kalium anpassas efter aktuella provsvar. Normalvärden existerar inom regel bäst dock ej ständigt.

Grava avvikelser från elektrolyter bör ej korrigeras fullt ut allt på grund av hastigt. Kalium bör inte någonsin ges inom perifer ven inom högre koncentration än 40 mmol/l då detta existerar kärlretande samt kunna existera smärtsamt. nära behov från massiv mängd kalium (> 80 mmol/d) tillförs detta bäst inom koncentrerad svar inom ett huvud venkateter (5-20 mmol/timme, 1 mmol/ml).

Kalium bör ej ges hastigare än 10 mmol/timme, vilket dock förmå utsträckas mot 20 mmol/timme angående EKG övervakas. Blodsockret bör behållas mellan 5 samt 10 mmol/l. nära påtagligt stora urinmängder (> 3 liter) bör man granska serumosmolaritet samt urinosmolalitet samt serum samt urinelektrolyter. nära allvarliga skallskador existerar detta ej ovanligt tillsammans enstaka diabetes insipidus, varvid ytterligare vätska förmå behövas.

Vätsketillförseln postoperativt styrs efter patientens blodvolym, metabolism samt aktuella förluster.

Normal timdiures existerar 80-200 ml/timme. Urinproduktionen bör uppgå mot minimalt 1000-1500 ml/dygn. Perspiratio (vätskeförluster genom svettning samt andning) uppgår normalt mot cirka 700 ml/dygn. ett patient inom respirator tillsammans befuktning från andningsluften besitter normalt lägre perspiratio, cirka 400-600 ml/dygn.

Här beskrivs både preoperativ, peroperativ samt postoperativ vätskebehandling.

nära temperatur ovan resp. beneath 37º ökar respektive reducerar perspiratio tillsammans med 25 % per grad temperatur.

Vätsketillförseln postoperativt skall ersätta aktuella förluster. nära förhöjd kroppstemperatur bör ytterligare vätska ges, vanligen 2-300 ml extra per grad ovan 38 grader. nära kräkningar, diarréer samt dränförluster måste dessa kompenseras.

Kräkningar samt diarréer förmå vanligen kompenseras tillsammans med enstaka liter extra kristalloid vätska, t ex Ringer-acetat. nära dränförluster är kapabel dessa kompenseras tillsammans kolloider, t ex Voluven inom identisk volym liksom förlusten

Om patienten bedöms såsom normovolem är kapabel ett balansräkning vid minus 500 ml utgöra enstaka god vätskebalans.

Detta kontrolleras mot kroppsvikten. detta existerar vanligt för att kroppsvikten ökar påtagligt inledande operationsdagen pga. peroperativt tillförd vätska. Denna ökning från kroppsvikten förmå uppgå mot flera kilon. ett viktuppgång vid 0-3 kg förmå betraktas vilket normal efter massiv kirurgi, ett viktuppgång vid 3-5 kg betraktas liksom massiv, medan enstaka viktuppgång vid 5-10 kg får betraktas vilket många massiv samt mer än 10 kg likt extraordinär samt farlig.

Viktuppgång ovan 10 kg ger ofta upphov mot vätskeutträde inom lungorna samt andra vitala kroppsdel liksom hotar både andning, mikrocirkulation samt organfunktion.

Kapillär återfyllnad (bedöms genom tryck vid sternum 5 sek: återfyllnad > 2 sek patologisk) äger stöd inom litteraturen på grund av pediatrisk population.

enstaka viktuppgång vid mindre än 3 kg behöver vanligtvis ej åtgärdas aktivt dock små mängder diuretika kunna ges. ett viktuppgång vid 3-5 kg kunna normaliseras inom en par dygn, enstaka negativ vätskebalans bör då eftersträvas genom behandling tillsammans diuretika, t ex furosemid 10 mg x 3. läka viktuppgången bör normalt ej återställas vid en dygn, äga ej på grund av bråttom.

Vid enstaka viktuppgång vid 5-10 kg bör denna behandlas aktivt genom tillförsel från diuretika, t ex furosemid intermittent alternativt inom kontinuerlig infusion.

Tillförseln från vätska bör existera restriktiv. Glukos bör ges inom mer koncentrerade lösningar på grund av för att begränsa vätsketillförseln.

Vid ett viktuppgång vid mer än 10 kg måste behandlingen artikel energisk samt omedelbar. Normalt räcker detta ej tillsammans diuretika utan dialys behöver användas, t ex enstaka blod kontinuerlig dialys (CRRT) via dialyskateter (CDK).

Vid postoperativ vätskebehandling kunna man nyttja glukoslösningar inom upp mot tre dygn.

Man bör fördela glukostillförseln jämnt ovan dygnet till för att undvika hyperglykemi.

Lansett tillsammans med maximalt stickdjup vid 1,5 millimeter ifall barnet existerar äldre än 6 månader dock yngre än 1 tid samt balanserar mer än 10 kilo.

Förutom tillförsel från natrium samt kalium behövs tillsatser från magnesium (20 mmol/d) fosfat (20 mmol/d) samt ibland zink. Tre liter 5% glukos innehåller dock endast 600 kcal, varför kalori- samt näringstillförseln efter 3:e dagen bör bli mer fullgod genom för att man förändras mot för att ge parenteral nutrition var även aminosyror samt fett intravenöst ingår (v.g.

titta detta kapitel).

Kolloida infusionslösningar

Kristalloida infusionslösningar

Expansionseffekt från vätskebehandling

Expansionseffekten från blodvolymen avtar ovan tiden tillsammans med olika hastighet på grund av kristalloida samt kolloida lösningar. Effekten varierar även beroende vid patientens tillåtelse.

Ökad kapillärpermeabilitet samt mindre grad från retention inom plasma ses främst nära sepsis samt inflammatoriska status (SIRS) dock förmå även ses nära trauma samt andra allvarliga sjukdomstillstånd. Expansionseffekten förmå ändras påtagligt nära allvarliga sjukdomstillstånd tillsammans med ökad kapillärpermeabilitet såsom nära sepsis samt SIRS.

inledningsvis ökar blodvolymen ungefärligt vid nästa vis.

Volymsexpanderande påverkan från olika infusionslösningar

1000 ml kristalloid svar ökar plasmavolymen tillsammans 180-330 ml. första volymsexpansion existerar 500 ml dock den sjunker inom 30 min genom transport mot interstitiella rummet.
500 ml dextran ökar plasmavolymen tillsammans med cirka 400-500 ml, volymsexpanderande resultat inom 6-24 timmar.
500 ml hydroxyetylstärkelse ökar blodvolymen tillsammans 375-500 ml, volymsexpanderande inom 4-6 timmar.
500 ml albumin 4 % ökar blodvolymen tillsammans 375-400 ml, volymsexpanderande inom 4-6 timmar.
100 ml albumin 20 % ökar blodvolymen tillsammans med 300 ml, volymsexpanderande inom 6-8 timmar.
500 ml gelatin ökar plasmavolymen tillsammans med cirka 400-500 ml.

Gelatin äger enstaka volymsexpanderande inom 2-3 timmar.

För för att expandera blodvolymen tillsammans ett liter mot ett myndig patient (70 kg) behövs ungefär nästa volymer från vätskeersättning

Kristalloid lösning: ca 3000 ml.
Dextranlösning: 1000-1250 ml.
Hydroxyetylstärkelse: 1000-1330 ml.
4 % albumin: 1250-1420 ml.
20 % albumin: 333 ml.
Gelatin lösning: 1000-1250 ml.

Vätsketerapi mot barn

Albumin 5% existerar standard nära volymsbehov
Ringer-Acetat fungerar inom dem flesta lägen
Blod, trombocyter osv.

baserat vid behov
Allt är kapabel ges inom bolusar angående 10 ml/kg ovan 1-4 timmar
Om detta existerar bråttom existerar detta enklast för att ge volym direkt tillsammans med ett spruta (går snabbt mot små ungar < 10 kg)
Hb gränser existerar omdiskuterat till hjärtfriska små människor, bör dock klara sig tillsammans Hb 80-90 g/L

Basalt vätskebehov (Använd 4/2/1-regeln)

0 – 10 kg → 4 ml/kg/timme
10 – 20 kg → 40 ml/timme + 2 ml/kg/timme till vikt > 10 kg
> 20 kg → 60 ml/timme + 1 ml/kg/timme till vikt > 20 kg

Peroperativt vätskebehov (Ringer-Acetat = standard)

Barn < 10 kg: 10 ml/kg/timme inledande 1-2 timmarna
Barn > 10 kg: 3 – 5 ml/kg/timme inledande 1-2 timmarna
Sedan 1-2 ml/kg/timme + uppmätta/uppskattade förluster
3:e rumsförlust: 1-10 ml/kg/timme beroende vid typ från kirurgi

Vid behov från bolusdoser från vätska

Ringer-Acetat: 5 – 10 – 20 ml/kg
Albumin 5% 5 – 10 – 20 ml/kg
Blodprodukter: 5 – 10 – 20 ml/kg

Rekommendationer på grund av ungar nära massiv blödning

Erytrocytkoncentrat 10 ml/kg inom upprepade doser
Plasma 10–20 ml/kg
Trombocytkoncentrat 5–10 ml/kg
Kryoprecipitat 5 ml/kg
Fibrinogenkoncentrat 30 mg/kg
Tranexamsyra 10–15 mg/kg
Rekombinant faktor VIIa 90 μg/kg

Glukostillförsel peroperativt

Glukos 10% + 40 Na/20 K
- 3 ml/kg/h → styr efter b-glukos!
Indikationer
- Barn < 1 sju dagar angående pågående glukos-infusion preoperativt
- Metabol sjukdom
- Tillväxthämmade nyfödda

Postoperativt vätskebehov

Ge 75% från 4/2/1-regeln 1:a operationsdygnet (pga förhöjt ADH)
Ringer-Acetat
Glukos 10% + 120 Na/20 K (Reducera elektrolyter på grund av små människor < 6 mån)

Blödning

Blodvolym: 70-90 ml/kg

Blödning ersätts efter volymsförlust inom % från blodvolymen

5-10 % Ringer-Acetat
> 10 % + Albumin 5%
> 20 % + Blod
> 50 % + Plasma

Massiv blödning:

Styr via tromboelastogram!
Utan tromboelastogram:
Ge Blod/Plasma/Trombocyter inom förhållandet: 1:1:0,5

Om koagulationsrubbning

+ Trombocyter 5-10 ml/kg
+ Fibrinogen 30-70 mg/kg
+ Cyklokapron 15 mg/kg

OBS

Temperatur > 36,5°C
pH > 7,2
följ s-Ca
Hb > 90 g/L